Pendokumentasian kala I

A.   Hal-hal yang perlu di dokumentasikan

Pendokumentasian dapat dilakukan dengan menggunakan hasil temuan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Anamnesis

Ø  Nama, umur dan alamat

Ø  Gravida dan para

Ø  HPHT

Ø  Tapsiran persalinan

Ø  Alergi obat-obatan

Ø  Riwayat kehamilan, sekarang dan sebelumnya

Ø  Riwayat medis lainnya.

Ø  Masalah medis saat ini, dll.

Pemeriksaan fisik

Ø  Pemeriksaan abdomen

-            Menentukan TFU

-            Memantau kontraksi uterus

-            Memantau DJJ

-            Memantau presentasi

-            Memantau penurunan bagian terbawah janin

Pemeriksaan dalam

Ø  Menilai cairan vagina

Ø  Memeriksa genetalia externa

Ø  Menilai penurunan janin

Ø  Menilai penyusupan tulang kepala

Ø  Menilai kepala janin apakah sesuai dengan diameter jalan lahir

Ø  Jangan melakukan pemeriksaan dalam jika ada perdarahan pervaginam.

B.  Format pendokumentasian kala I

Digunakan SOAP untuk mendokumentasikannya.

Ø  S : Subjektif

Menggambarkan hasil pendokumentasian anamnesis.

Ø  O : Objektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil dari pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan sebagai langkah I varney.

Ø  A : Assesment

Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data objektif dalam identifikasi yang meliputi :

-            Diagnosa atau masalah

-            Antisipasi diagnosa atau masalah potensial

-            Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi, kolaborasi dan atau rujukan sebagai langkah II, III dan IV varney.

Ø  Planning

Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan pelaksanaan tindakan dan evaluasi berdasarkan assessment sebagai langkah V, VI dan VII varney.